Общество с ограниченной ответственностью МЦ «Альтернатива»
Информированное добровольное согласие
на виды медицинских вмешательств, включённые в Перечень определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной, первичной специализированной медико – санитарной помощи.
Я,_________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина
«______»_____________г.рождения
проживающий по адресу:_________________________________________________________________________________ (адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включённые в Перечень определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной, первичной специализированной медико – санитарной помощи, утверждённый приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), при оказании мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
|
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:
Я, паспорт: __________________выдан:___________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребёнка или лица, признанного недееспособным: │ │____________________________________________________________________ ФИО ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения └────────────────────────────────────────────────────────────── (Для представителя, действующего по доверенности : Доверенность №________________________________________ от «________»___________20_______г.)
|
первичной медико-санитарной, первичной специализированной медико-санитарной помощи в ООО «Медицинский центр Альтернатива».
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включённых в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724;2012, № 26, ст. 3442, 3446).
При оказании первичной медико-санитарной, первичной специализированной медико-санитарной помощи гражданину, чьим законным представителем я являюсь, в случае моего отсутствия может присутствовать:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон лица, которому предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной медико-санитарной помощи)
___________________ _____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
___________________ ____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«___» ___________ 20___г.
(дата оформления)
ПЕРЕЧЕНЬ
определённых видов медицинских вмешательств,на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
- Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
- Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
- Антропометрическое исследование.
- Медицинский массаж.
- Лечебная физкультура.
- Термометрия.
- Тонометрия.
- Неинвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.
- Неинвазивные исследования органов слуха и слуховых функций.
- Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
- Лабораторные методы обследования, в том числе клинические биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
- Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
- Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, доплерографические исследования.
- Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
