Утверждено приказом
Генерального директор
ООО «Медицинский центр Альтернатива»
от 21.08.2023г.№10
Приложение № 3
СОГЛАСИЕ
пациента на обработку персональных данных (старше 14 лет)
Я, нижеподписавшийся ______________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
зарегистрированный по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
проживающий по адресу: ____________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ____________________ серия ____ номер ______,
выдан_____________________________________________ ________________________
(дата и название выдавшего органа)
своей волей и в своем интересе подтверждаю своё согласие на обработку ООО «Медицинский центр Альтернатива» расположенного по адресу: 416200 Астраханская область,Енотаевский район, с.Енотаевка,ул.Рыделя 8д , моих персональных данных.
Цель обработки персональных данных: в соответствии с требованиями ст.ст. 23, 24 Конституции РФ, статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, оформления договорных отношений с пациентом при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну в соответствии с законодательством Российской Федерации в области персональных данных. Законодательство Российской Федерации в области персональных данных основывается на Конституции Российской Федерации и международных договорах Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и других определяющих случаи и особенности обработки персональных данных Федеральных законов.
Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие:
- фамилия, имя, отчество;
- паспортные данные;
- дата и место рождения;
- пол;
- адрес места жительства (по паспорту, фактический);
- контактный номер телефона;
- семейное положение;
- социальное положение;
- место работы (учебы);
- должность (профессия);
- сведения о состоянии здоровья (в т.ч. группа здоровья, группа инвалидности и степень ограничения к трудовой деятельности, состояние диспансерного учета, зарегистрированные диагнозы);
- сведения об оказанных медицинских услугах (в т.ч. о проведенных лабораторных анализах и исследованиях и их результатах, выполненных оперативных вмешательствах);
- сведения о праве на льготу и льготное лекарственное обеспечение;
- сведения, содержащиеся в полисе медицинского страхования;
- сведения, содержащиеся в страховом свидетельстве государственного пенсионного страхования (СНИЛС).
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: обработка персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Если распространение (в том числе передача информации с персональных данных производится в не предусмотренных Федеральным законодательством случаях обязательного предоставления субъектом персональных данных своих персональных данных, оператор обязан запросить письменное согласие пациента в каждом отдельном случае.
Способы обработки персональных данных: на бумажных носителях; в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом; при участии и при непосредственном участии человека.
Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении, если иное не предусмотрено Федеральным законодательством.
Настоящее согласие может быть отозвано мной путём подачи в ООО «Медицинский центр Альтернатива» письменного заявления об отзыве согласия.
Подтверждаю, что я ознакомлен с Положением о защите персональных данных пациентов ООО «Медицинский центр Альтернатива», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
«___»____________ 20 ____ г. _______________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи пациента)