Приложение N 2
к Методическим рекомендациям
по проведению независимой
оценки качества оказания услуг
медицинскими организациями,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 мая 2015 г. N 240
АНКЕТА
для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями
в амбулаторных условиях
Когда и в какую медицинскую организацию Вы обращались?
Субъект Российской Федерации
*416200 Астраханская область, Енотаевский район, с. Енотаевка, ул. Рыделя, д.8д
Полное наименование медицинской организации
* Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Альтернатива»
1. Месяц, год текущий
*
2. Вы обратились в медицинскую организацию?
(*) к врачу-терапевту участковому
(*) к врачу-педиатру участковому
(*) к врачу общей практики (семейному врачу)
(**) к врачу-специалисту (лор, хирург, невролог, офтальмолог, стоматолог, другие)
(**) другое (диспансеризация, профосмотр, справка, рецепт и т.д.)
* Вы удовлетворены обслуживанием (доброжелательность, вежливость) у участкового терапевта (педиатра, врача общей практики (семейного врача)?
( ) да
( ) нет
* Удовлетворены ли Вы компетентностью участкового терапевта (педиатра, врача общей практики (семейного врача)?
( ) да
(*** ) нет
*** Что именно Вас не удовлетворило?
( ) Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья
( ) Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации
( ) Вам не дали выписку
( ) Вам не выписали рецепт
( ) другое
* Форма обращения
( ) на прием
( ) вызов на дом
* Время ожидания приема у врача, к которому Вы записались, с момента записи на прием?
( ) 24 часа и более
( ) 12 часов
( ) 8 часов
( ) 6 часов
( ) 3 часа
( ) менее 1 часа
** Вы удовлетворены обслуживанием (доброжелательность, вежливость) у врачей-специалистов (лор, хирург, невролог, офтальмолог, стоматолог, другие)?
( ) да
( ) нет
** Удовлетворены ли Вы компетентностью врачей-специалистов (лор, хирург, невролог, офтальмолог, стоматолог, другие)?
( ) да
(*** ) нет
*** Что именно Вас не удовлетворило?
( ) Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья
( ) Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации
( ) Вам не дали выписку
( ) Вам не выписали рецепт
( ) другое
** Срок ожидания приема у врача, к которому Вы записались, с момента записи на прием?
( ) 14 календарных дней и более
( ) 13 календарных дней
( ) 12 календарных дней
( ) 10 календарных дней
( ) 7 календарных дней
( ) менее 7 календарных дней
3. При первом обращении в медицинскую организацию Вы сразу записались на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и ФИО врача)?
( *) да
(** ) нет
* Вы записались на прием к врачу (вызвали врача на дом)?
( ) по телефону
( ) с использованием сети Интернет
( ) в регистратуре лично
( ) лечащим врачом на приеме при посещении
** По какой причине
( ) не дозвонился
( ) не было талонов
( ) не было технической возможности записаться в электронном виде
( ) другое
4. Врач Вас принял во время, установленное по записи?
( ) да
( ) нет
5. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?
(* ) да
( ) нет
* Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?
( ) да
( ) нет
*Перед обращением в медицинскую организацию Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?
(* ) да
( ) нет
* Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации?
( ) да
( ) нет
7. Вы удовлетворены условиями пребывания в медицинской организации?
( ) да
(*) нет
* Что не удовлетворяет?
( ) отсутствие свободных мест ожидания
( ) состояние гардероба
( ) состояние туалета
( ) отсутствие питьевой воды
( ) санитарные условия
( ) отсутствие мест для детских колясок
8. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?
(* ) да
( ) нет
* Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?
( ) I группа
( ) II группа
( ) III группа
( ) ребенок-инвалид
* Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?
( ) да
(**) нет
** Пожалуйста, укажите что именно отсутствует
( ) отсутствие выделенного места стоянки автотранспортных средств для инвалидов
( ) отсутствие пандусов, поручней
( ) отсутствие подъемных платформ (аппарелей)
( ) отсутствие адаптированных лифтов
( ) отсутствие сменных кресел-колясок
( ) отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов, голосовых сигналов
( ) отсутствие информации шрифтом Брайля
( ) отсутствие доступных санитарно-гигиенических помещений
( ) отсутствие сопровождающих работников
9. Вы ожидали проведения диагностического исследования (инструментального, лабораторного) с момента получения направления на диагностическое исследование?
(* ) 14 календарных дней и более
(* ) 13 календарных дней
(* ) 12 календарных дней
(* ) 10 календарных дней
(* ) 7 календарных дней
(* ) менее 7 календарных дней
( ) не назначалось
* Диагностическое исследование выполнено во время, установленное по записи?
( ) да
( ) нет
10. Вы ожидали проведения диагностического исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография) с момента получения направления на диагностическое исследование?
(* ) 30 календарных дней и более
(* ) 29 календарных дней
(* ) 28 календарных дней
(* ) 27 календарных дней
(* ) 15 календарных дней
(* ) менее 15 календарных дней
( ) не назначалось
* Диагностическое исследование выполнено во время, установленное по записи?
( ) да
( ) нет
11. Вы удовлетворены оказанными услугами в этой медицинской организации?
( ) да
( ) нет
12. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?
( ) да
( ) нет
13. Ваше обслуживание в медицинской организации?
( ) за счет ОМС, бюджет
( ) за счет ДМС
( ) на платной основе
14. Вы знаете своего участкового терапевта (педиатра, врача общей практики (семейного врача) (ФИО, график работы, № кабинета и др.)?
( ) да
( ) нет
15. Как часто Вы обращаетесь к участковому терапевту (педиатру, врачу общей практики (семейному врачу)?
( ) раз в месяц
( ) раз в квартал
( ) раз в полугодие
( ) раз в год
( ) не обращаюсь
16. Как часто Вы обращаетесь к врачам-специалистам (лор, хирург, невролог, офтальмолог, стоматолог, другие)?
( ) раз в месяц
( ) раз в квартал
( ) раз в полугодие
( ) раз в год
( ) не обращаюсь
17. Оставляли ли Вы комментарий о качестве обслуживания в медицинской организации и о медицинских работниках этой организации в социальных сетях?
(* ) да
( ) нет
* Характеристика комментария
( ) положительный
( ) отрицательный
18. Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги?
(* ) да
( ) нет
* Кто был инициатором благодарения?
( ) я сам (а)
( ) персонал медицинской организации
* Форма благодарения:
( ) письменная благодарность (в журнале, на сайте)
( ) цветы
( ) подарки
( ) услуги
( ) деньги
